佛山市职工生育保险待遇经办规程

(相关资料图)

为规范佛山市职工生育保险业务经办标准和管理服务工作，根据《广东省职工生育保险经办规程(试行)》(粤医保规〔2022〕4号)《佛山市职工生育保险管理办法》(佛府办〔2022〕11号)《社会保险行政争议处理办法》(13号令)《广东省人民政府关于公布省政府设定的证明事项取消目录的通知》(粤府〔2018〕125号)及《广东省医疗保障关于印发<广东省基本医疗保障省内跨市就医医疗费用直接结算经办规程(试行)的通知>》(粤医保规〔2021〕5号)等法律法规的相关要求，在省职工生育保险经办规程基础上细化佛山市经办规则，制定本规程。

第一章 申请就医。

第一条符合享受佛山市生育保险待遇的参保人，在佛山市定点医疗机构中选定一家定点医疗机构作为享受产前检查待遇的定点医疗机构，并到该医疗机构指定窗口填写《职工生育保险产前检查医疗机构定点表》(附件1)办理产前检查选点(以下简称选点)手续，从申办之日起生效。

定点医疗机构经办人员办理业务后打印《生育备案登记打印单》(附件2)交予参保职工。

第二条申请异地就医享受生育医疗费用待遇的参保人，需在怀孕后(包括需要终止妊娠的)或施行计划生育手术前填报《广东省异地就医生育保险登记备案表》(附件3)，到参保所属医疗保障经办机构或通过线上渠道办理生育异地就医备案和产前检查选点手续，经核准后，自申办之日起生效。

备案有效期：《广东省异地就医生育保险登记备案表》所填备案时间的第30日止。

医疗保障经办机构经办人员确认资料齐备并经复核无误后，打印《生育备案登记打印单》交予参保人;资料不齐或有误的，需告知参保人待补正资料。

第三条职工因病情需要需转诊到其他定点医疗机构产检的，由原产前检查选点医疗机构填写《佛山市基本医疗、生育保险转诊备案表》(附件4)为其办理转诊手续，并打印《本地转院登记信息》(附件5)交予参保人。转诊有效期由转出医疗机构确定，有效期内结算均有效。

第四条职工因其他个人原因需变更产前检查选点医疗机构的，应到参保所属医疗保障经办机构或通过线上渠道办理产前检查选点医疗机构变更业务，填写《佛山市职工生育保险产前检查定点变更申请表》(附件6)。经核准后，自申办之日起生效。在医疗保障经办机构办理的，由经办人员打印《生育备案登记打印单》交予参保人。

第五条参保人申办产前检查选点信息变更业务的(包括修改产前检查选点生效日期、预产期等)，应到参保所属医疗保障经办机构办理并填写《佛山市职工生育保险产前检查定点变更申请表》(附件6)。经核准后，自申办之日起生效，由经办人员打印《生育备案登记打印单》交予参保人。

办理预产期修改的,还需提供围产期表等可证明预产期的资料的原件及复印件。

第六条已办理市内或异地选点手续的参保人凭医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡，在市内或异地联网定点医疗机构接受产前检查、分娩、终止妊娠或施行计划生育手术等医疗服务，在定点医疗机构直接结算。如入院治疗的，应在入院3个工作日内办理入院登记手续。结算时根据定点医疗机构提供的票据，结清应由个人承担的费用，属于医保基金支付的生育医疗费用由医疗保障经办机构与定点医疗机构按规定直接结算。

第七条因医保信息系统异常、急诊补备案等客观原因未能直接结算的，定点医疗机构应当指引参保人员办理补记账手续，并原渠道退回应由医保基金支付的费用。

第八条参保人当次住院分娩、终止妊娠或施行计划生育手术后因病情需要转院的,须按基本医疗保险转院规定办理转院核准手续。

已办理异地选点且在异地分娩的参保人，其生育保险异地就医备案有效期内视为已经办理基本医疗异地就医报备手续,在有效期内因疾病在分娩城市产生的住院和门诊医疗费用按基本医疗保险已办理异地就医报备的规定核报。生育保险异地就医备案有效期结束后，仍有异地就医需求的，按基本医疗保险相关规定重新办理备案手续。

第九条若分娩或终止妊娠在市内定点医疗机构办理入院时尚未办理选点手续的，由就诊医疗机构为其办理选点手续，从入院之日起生效;在市外定点医疗机构就医的，由医疗保障经办机构为其办理选点手续，从入院之日起生效。

第二章 申请零星报销

第十条生育医疗费用不能直接结算的，符合申领生育医疗费用零星报销条件的参保人有以下情形之一的，可在其分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内到参保所属医疗保障经办机构申请零星报销：

(一)未办理选点手续的参保人，在定点医疗机构发生的分娩或终止妊娠医疗费用;

(二)已办理选点手续的参保人，未在联网定点医疗机构直接结算发生的生育医疗费用;

(三)已办理选点手续的参保人，在未联网定点医疗机构发生的生育医疗费用;

(四)参保人因急诊、急救和抢救在非定点医疗机构就医分娩、终止妊娠的医疗费用;

(五)职工未就业配偶生育医疗费用;

(六)参保人在定点医疗机构未能直接结算的计划生育手术费用。

经审核，符合支付条件的，医疗保障经办机构应当在接到申请之日起20个工作日内拨付，并告知办理结果。

第十一条申请零星报销时应该提供以下材料：

(一)《生育保险待遇申请表》(附件7)﹔

(二)医院收费票据原件;

(三)与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单原件;

(四)符合申领急诊、急救和抢救在非定点医院机构发生的生育医疗费用的参保人，还需提供描述急诊情况或急救、抢救记录的病历等资料原件;

(五)符合申领职工未就业配偶待遇的参保人，还需提供结婚证及其配偶的以下任一未就业证明资料的原件及复印件:

1、民政部门核发的《残疾人证》及县级以上相关部门出具的完全丧失劳动能力的证明;

2、配偶户籍为本省户籍的提供户口簿，为外籍的提供护照，为港澳台籍的提供通行证或内地居住证明材料;

3、配偶户籍为省外户籍的，提供户口簿，配偶户籍地政府部门提供的未就业证明或失业证明或省外户籍地医保经办机构出具的未在当地参加生育及医疗保险或未享受生育医疗费报销的证明。

第十二条参保人对已按普通门诊报销的产前检查医疗费用提出复查申请的，需先将普通门诊报销金额作全额退款处理后，再申请按产前检查费用报销规则核报。

第三章 申请生育津贴

第十三条用人单位已向其参保职工垫付生育津贴(即产假工资)的，可在其分娩、终止妊娠或施行计划生育手术次日起3年内填写《生育保险待遇申请表》向参保所属医疗保障经办机构申领生育津贴。经审核，符合支付条件的，医疗保障经办机构应当在接到申请之日起20个工作日内拨付，并告知办理结果。

用人单位没有对公账户或对公账户不能使用，需划入法人代表账户或其他单位账户的，用人单位提供情况说明并盖章确认。

无单位印章的个体工商户,其提供的申请资料须由经营者签名并加印经营者指模。

参保职工当次分娩、终止妊娠或施行计划生育手术未享受生育医疗费用待遇的,需提供医疗机构医学证明材料原件。

第十四条职工在产假期间更换单位但未中断参保缴费的，由更换前后的用人单位分别到参保所属医疗保障经办机构申请，分别核发生育津贴给分娩时所在用人单位及产假期间更换后的用人单位。其中用人单位在申领津贴前注销的，还需提供原单位已注销的证明材料的原件及复印件，由个人申领已注销单位的津贴。

分娩时所在单位在产假期间或期后已注销有承继单位的，还需提供原单位已注销的证明材料的原件及复印件，由其承继单位申领整个产假期间的生育津贴。

第十五条有下列情况之一的，职工本人可在产假或者计划生育手术休假结束后的次日起3年内，向参保所属医疗保障经办机构申领生育津贴：

(一)在职工按照规定享受产假或者计划生育手术假期期间或期后，用人单位因被吊销营业执照、责令关闭、撤销等客观原因停止经营而未领取生育津贴且无承继单位的，职工本人填写《生育保险待遇申请表》，并提供用人单位已注销的证明材料的原件或复印件。

(二)用人单位无正当理由未垫付生育津贴的，职工本人先填写《生育保险待遇申请表》，如符合待遇发放条件，医疗保障经办机构向用人单位发出《佛山市个人申领生育津贴单位告知书》(附件8)，核实参保人产假工资支付情况。若核实情况与个人承诺书中所述一致，医疗保障经办机构将在核实后20个工作日内支付津贴款项到个人提供的账户中。

第十六条参保人申办生育医疗费用零星报销及单位或个人申领生育津贴业务,符合受理条件的,医疗保障经办机构出具《佛山市生育保险业务受理回执及告知》(附件9)。

第四章 申请待遇复查

第十七条如需申请生育医疗费用零星报销复查或生育津贴复查，申请人自获知报销结果或津贴发放结果之日起60个自然日内到参保所属医疗保障经办机构填写《佛山市职工生育待遇复查申请书》(附件10)办理待遇复查业务，并视实际情况提供医学证明等其他辅证资料。

第十八条如需申请定点医疗机构现场结算生育医疗费用复查，申请人自现场结算之日起60个自然日内到参保所属医疗保障经办机构填写《佛山市职工生育待遇复查申请书》(附件10)办理待遇复查业务，并提供医院收费票据、与医院收费票据金额及日期相符的医疗费用明细清单的原件,以及视实际情况或需进一步提供医学证明等其他辅证资料。

第十九条医疗保障经办机构受理复查申请后，由经办工作人员在国家平台获取并打印结算单或生育津贴核对表，同时应在20个工作日内完成复查，并出具《佛山市生育保险待遇复查告知书》(附件11)将复查结果告知申请人。

第二十条重新核定结果为基金多支付或不应支付的，申请人应在自接到医疗保障经办机构出具的退款通知书30个自然日内办理退款手续。逾期不办理退款手续的，将依法处理。

重新核定结果为基金少支付的，医疗保障经办机构应在自复查业务审核后20个工作日内将少支付的基金发放至参保人的社会保障卡金融账户。

申请人对经办机构的复查结果不服，或者经办机构逾期未作出复查决定的，申请人可以向属地行政复议机关申请行政复议。申请人在经办机构复查该具体行政行为期间申请行政复议的，经办机构的复查程序终止。

第二十一条医疗保障经办机构发现支付异常的，申请人应配合医疗保障经办机构进行待遇复查。定点医疗机构支付出错的，定点医疗机构应配合医疗保障经办机构进行待遇复查。

第五章 附则

第二十二条关于生育保险业务，在定点医疗机构申请办理的业务，由定点医疗机构核查待遇申领人员的计划生育情况。

在医疗保障经办机构申请办理的业务，由参保人所属医疗保障经办机构核查待遇申领人员的计划生育情况。

核查人员通过国家或省有关部门数据共享平台进行核查，如无发现违反国家计划生育政策，打印相关信息存档，进行业务办理;如核查发现其违反国家计划生育政策，统筹基金不予支付，由参保所属医疗保障经办机构进行处理。

第二十三条参保人申领生育津贴时分娩方式申报为难产的，若参保人当次分娩或终止妊娠、施行计划生育手术已享受生育医疗费用待遇的，医疗保障经办机构工作人员可通过国家医疗保障信息平台的结算信息或生育医疗费用明细进行核查;若参保人当次分娩或终止妊娠、施行计划生育手术未享受生育医疗费用待遇的，医疗保障经办机构工作人员可通过其提供的医疗机构医学证明材料进行核查。

以上情形可视实际情况通过数据对碰、电话核查、函询、实地核查等方式进行核查。

第二十四条现已在广东省政务服务网实现全程网办方式办理的生育保险业务，根据网上申请资料进行业务办理并打印归档，属于原件核验方式的业务，待参保人领取办理结果时一并核验申请资料原件;如所提交资料原件有误或不齐全，告知参保人一次性补正，无法补正的撤销业务办理;如已发生待遇支出的，由参保人所属医疗保障经办机构及时进行处理。

第二十五条夫妻一方或双方为外国籍/港澳台籍人员在境外生育的，申领生育津贴时还需提供结婚证明;在境内生育的，办理生育保险待遇相关手续时，还需提供结婚证明。

第二十六条参保人或用人单位对提供的资料真实性负责。当出现发票与清单就诊时间不一致、费用金额不一致、姓名等基本信息与系统信息不相符、资料盖章不清晰或资料不规范等情况令资料真实性存疑时，由医疗保障经办机构出具《补充材料告知书》(附件12)，参保人或用人单位应配合重新提供资料或能证明资料真实性的材料。

经查参保人此次不符合享受生育待遇的，医疗保障经办机构应当在20个工作日内，将资料全部退回，并出具《佛山市生育保险待遇不予支付决定书》(附件13)

第二十七条办理相关手续提供非中文证明材料的，需同步提供中文译本，并由参保人在译本上签署真实性保证。

第二十八条因医疗保险费征收机构原因导致缴费异常，影响参保人享受生育保险待遇的，参保人或用人单位申领生育保险待遇时，需向参保地医疗保障经办机构提供医保征收部门出具的证明材料。

第二十九条社会保障卡不能正常办理或使用的，可提供参保人本人有效的银行借记卡或活期存折替代。

如参保人死亡后金融账户已注销的，代办人为其办理零星报销时须提供继承人的社会保障卡或有效的银行活期存折或借记卡原件及复印件、继承关系公证证明原件或《继承人承诺书》(附件14)，其报销的医疗费用款项可划拨至继承人账户。

第三十条对不慎遗失医院收费票据的参保人，经医疗保障经办机构严格审核通过的，可享受生育保险待遇。审核报销时须增加审核的资料包括:

加盖医疗机构印章的医疗费用收费票据复印件或原开出单位盖有公章的证明(注明原来凭证的号码、金额和内容等，并由经办单位会计机构负责人、会计主管人员和单位领导人批准)。

第三十一条办理生育保险相关手续时，非参保人本人办理的，需提供代办人的医保电子凭证或社会保障卡或有效身份证件及复印件。

第三十二条参保所在地医保业务委托其他机构办理的，可到相应的被委托机构窗口办理。

第三十三条资料存档。定点医疗机构应当保存产前检查定点医疗机构选点、产前检查转诊等相关纸质材料10年备查。

第三十四条此前本市生育保险业务经办与本规定不一致的，以本规定为准。本规定出台后，《佛山市职工生育保险待遇申办规定》(佛社保〔2021) 2号)将同步废止。本规程中所涉及相关规程如有变更或国家和省出台新规定的，从其规定。

第三十五条本规程自印发之日起施行，有效期至2025年12月31日。2022年7月1日至印发之日发生的生育保险待遇业务参照本规程执行。本规程由市社会保险基金管理局、市医疗保障局负责解释。

附件：

1、职工生育保险产前检查医疗机构定点表

2、生育备案登记打印单

3、广东省异地就医生育保险登记备案表

4、佛山市基本医疗、生育保险转诊备案表

5、本地转院登记信息

6、佛山市职工生育保险产前检查定点变更申请表

7、生育保险待遇申请表

8、佛山市个人申领生育津贴单位告知书

9、佛山市生育保险业务受理回执及告知

10、佛山市职工生育待遇复查申请书

11、佛山市生育保险待遇复查告知书

12、补充材料告知书

13、佛山市生育保险待遇不予支付决定书

14、继承人承诺书